Miejscowość, dnia X maja 2020 r. 

Prokuratura Rejonowa Warszawa-Śródmieście
w Warszawie
ul. Krucza 38/42
00-517 Warszawa

Pokrzywdzony/a: Imię i Nazwisko
ul. XXX
00-000 Miejscowość

ZGŁOSZENIE POKRZYWDZONEGO/J

Ja niżej podpisany XXX zgłaszam się jako pokrzywdzony w sprawie z zawiadomienia Sieci Obywatelskiej Watchdog Polska z dnia 10 maja 2020 r. w sprawie Jarosława Kaczyńskiego i innych. Wyjaśniam, iż w wyniku działań osób wskazanych w tym zawiadomieniu, uniemożliwiono mi udział w wyborach Prezydenta RP w dniu 10 maja 2020 r.